Họ và tên chủ sử dụng đất: ________________________
Địa chỉ thửa đất: ________________________
Tờ bản đồ số: ____
Thửa số: ____
Mục đích sử dụng hiện trạng: ________________________
Mục đích sử dụng quy hoạch: ________________________
Diện tích đo đạc: __________ m²
Ngày ... tháng ... năm 2025